BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada
suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu
konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu
pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga. Proses
keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara
lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer
et al., 1996). Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan.
1.2. Rumusan
masalah
Apa itu implementasi?
1.3.
Tujuan Umum
Mengetahui tentang implementasi keperawatan
1.4.
Tujuan Khusus
1. Untuk
menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk
menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan.
3. Untuk
menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai
umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.
5. Menunjang
tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
Dokumentasi
Keperawatan Tahap Implementasi
2.1 Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus
berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
(Kozier et al., 1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana
intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi
pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
2.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
Keperawatan
Beberapa
pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah
sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian
keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada
dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien
sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi
klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi
2.3Kategori
dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar
terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/
pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien
dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi
kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik,
menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan
spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian
perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan
perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan,
perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi
keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi
yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity
daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan
klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations,
adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian
obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian
obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab
dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi
pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4. Metoda
Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang
biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu
klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres
dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim
perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan
yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan
untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan
menyiapkan klien untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf
lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai
dengan standar keperawatan.
2.5. Hal-hal yang Perlu
Diperhatikan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan
perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1). Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional pada diri sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan
dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku
dalam pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin
muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.
2). Pada tahap pelaksanaan.
a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien
tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat
pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi,
rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
3). Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.
d.Lakukan pendokumentasian.
2.6.
Hal-hal yang Harus Didokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan
termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak
berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu
tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
2.7.
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan
huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi
dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42
kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam
pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah
garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C
Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa
yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi
tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu
merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat
istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur
khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti
semua kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan simbol¬-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak
jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.¬
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat
tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin
bertemu' suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah
sakit untuk penggunaan format.
Contoh format
dokumentasi implementasi keperawatan:
|
NO
DIAGNOSIS MASALAH KOLABORATIF
|
TANGGAL/JAM
|
TINDAKAN
|
PARAF
|
|
|
|
|
|
Pedoman
pengisisan format pelaksanaan tindakan keperawatan
1. No. diagnosis keperawatan/ masalah
kolaboratif
Tulislah
no diagnosis keperawatan/ masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah
teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan
2. Tanggal/jam
Tulislah
taggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan
3. Tindakan
·
Tulislah
no urut tindakan
·
Tindakan
dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
·
Tulislah
tindakan yang dilakukan beserta hasil/respon yang jelas
·
Jangan
lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis
yang lain dengan jelas
·
Jangan
menuliskan istilah sering, kecil, besar/istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda/masih menimbulkan pertanyaan. Contoh: member makan lebih
sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan
dan dalam berapa porsi makanan yang diberikan
·
Untuk
tindakan pendidikan kesehatan tulislah”melakukan penkes tentang
___________laporan penkes terlampir.
·
Bila
penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah
penkes dengan jelas.
4. Paraf
Tuliskan
paraf dan nama terang
Contoh masalah
tn.
Antoni, seorang laki-laki berusia 75 th, masuk di unit bedah dari ruang
pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggu. Riwayatnya menunjukan bahwa tn.
Antoni hidup sendirian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 th yang lalu. tn. Antoni mempunyai banyak
teman dan terlibat dalam Lembaga swadaya masyarakat.
Dia
suka jalan dan naik sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit karena jatuh dari sepeda.
Program medis pasca operasi untuk tn. Antoni adalah sebagai berikut:
·
Kateter
foley untuk drainase berat jenis
·
2%
NaCl dengan KCl 20 mEq untuk diinfuskan selama 8 jam
·
Morfin
sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri
·
Trapeze di atas kepala tempat
tidur
|
NO
DIAGNOSIS MASALAH KOLABORATIF
|
TANGGAL/JAM
|
TINDAKAN
|
PARAF
|
|
|
24-03-2011/07.30
08.00
08.15
08.20
09.00
09.30
|
Mengukur tingkat kesadara: GCS 1-1-1,
reaksi pupil terhadap cahaya (+) isokor
Suhu 38C, nadi 94x permenit, tekanan
darah 180/120 mmHg
Merapikan tempat tidur, meja, dan
pakaian klien
Memantau cairan infus: NaCl 0.9% 20
tetes permenit
Mengukur sushu 38.9C dan nadi 100x
permenit
Melakukan kolaborasi dengan dokter
saat visit: rencana untuk CT scan, terapi yang lain tetap.
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga
tentang kondisi klien terakhir dan kebutuhan .
|
|
2.8. Tujuan
Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode
yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan
yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah
diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah
diberikan kepada klien dan keluarganya
2.9. Manfaat
Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan
yang telah dilakukan untuk klien.
Hal ini penting untuk:
a). Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti
duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi.
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak
dicatat Sehingga diberikan obat kembali.
b). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan
menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana
hubungannya dengan standar yang telah dibuat.
c). Melihat hubungan respon respon klien dengan
tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi
tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam
menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada
dokumen-dokumen yang ada.
a). Dokumen tentang kondisi klien
b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.
c). Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum
dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan
akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan:
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak
/ bila tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah
memberikan askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana
kegiatan dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraf
- Catatan meliputi :
a). Pengkajian
b). Intervensi → aktivitas
c). Evaluasi → respon
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Implementasi
keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan
yang baik yang menggambarkan criteria hasil yang diharapkan (Gordon,1994,dalam
potter dan perry,1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari.
Menurut Kraven dan
Hirnle (2000) secara garis besar terdapat 3 kategori dalam implementasi
keperawatan antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi
pengajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan
hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien
dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan dan lain-lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi
koordianasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetpakan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dll.
3. Technical implementations, meliputi pembarian
perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan
perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi , dan rujukan dll
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.
Jakarta: Salemba Medika
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
<http://blog.ilmukeperawatan.com/evaluasi-keperawatan.html> [diakses
11 April 2010]
Tidak ada komentar:
Posting Komentar